MANEJO DEL DOLOR EN FRACTURAS TRAUMÁTICAS DE PELVIS: DESAFÍOS EN EL PACIENTE INESTABLE

Resumen

Introducción: Las fracturas traumáticas de pelvis en pacientes inestables representan un escenario clínico de alto riesgo, en el cual dolor severo, choque hemorrágico, inestabilidad mecánica pélvica, lesión visceral asociada y necesidad de atención procedimental urgente frecuentemente coexisten. El manejo del dolor en esta población no puede tratarse como un problema farmacológico aislado, ya que las decisiones analgésicas deben mantenerse compatibles con la reanimación, la seguridad de la vía aérea, la reevaluación neurológica, el control de la hemorragia y la estabilización definitiva de la pelvis.

 Objetivo: El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar la evidencia sobre estrategias de manejo del dolor en pacientes adultos con fracturas traumáticas de pelvis, con énfasis en pacientes hemodinámicamente inestables o fisiológicamente vulnerables. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación de analgesia sistémica, estrategias basadas en ketamina con reducción de opioides, anestesia regional, analgesia relacionada con la estabilización, interacción con protocolos de control hemorrágico y vacíos de evidencia para futuras investigaciones.

 Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, LILACS, ClinicalTrials.gov y la International Clinical Trials Registry Platform. Los estudios elegibles incluyeron estudios clínicos en humanos, revisiones sistemáticas, guías de trauma, análisis de cohortes y revisiones clínicamente relevantes publicados en los últimos cinco años, permitiéndose la ampliación a diez años si se identificaban menos de diez estudios elegibles. La selección de estudios, extracción de datos, evaluación del riesgo de sesgo y evaluación de la certeza de la evidencia siguieron una metodología basada en PRISMA, utilizando RoB 2, ROBINS-I, QUADAS-2 cuando correspondía, y principios GRADE.

 Resultados y Discusión: Veinte estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa final. La evidencia disponible mostró que el control del dolor en el trauma pélvico inestable es inseparable de la estabilización temprana de la pelvis, el control de la hemorragia, la reanimación con hemoderivados y la coordinación multidisciplinaria del trauma. Los opioides siguen siendo útiles para una analgesia rápida y titulable, pero las estrategias ahorradoras de opioides, particularmente los esquemas basados en ketamina, pueden reducir la exposición a opioides en pacientes seleccionados bajo monitorización. La anestesia regional puede proporcionar analgesia significativa en la atención del trauma, pero su papel en las fracturas pélvicas inestables está limitado por la cobertura anatómica incompleta, la coagulopatía, la necesidad de monitorización neurológica, las restricciones de posicionamiento y la urgencia procedimental. La certeza de la evidencia fue moderada para los principios de estabilización y control hemorrágico, pero baja a muy baja para las comparaciones directas entre estrategias analgésicas en pacientes con fracturas pélvicas inestables.

 Conclusión: El manejo del dolor en las fracturas traumáticas inestables de pelvis debe ser escalonado, multimodal, centrado en la fisiología e integrado con las prioridades del control de daños. La estrategia más defendible combina estabilización temprana y reanimación hemodinámica con analgesia sistémica titulable, uso selectivo de ketamina, consideración cautelosa de la anestesia regional y planificación longitudinal para la rehabilitación y la prevención del dolor crónico. Los estudios futuros deben incorporar resultados estandarizados de dolor, consumo de opioides, exposición a anestesia regional, eventos respiratorios, delirium, movilización y recuperación reportada por los pacientes en la investigación sobre trauma pélvico.