ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: UM ESTUDO DE CASO DO HOSPITAL E MATERNIDADE RIO DO TEXTO - HMRT
DOI:
https://doi.org/10.56238/levv17n60-035Palavras-chave:
Segurança do Paciente, Administração de Medicamentos, Enfermagem, Eventos Adversos, Qualidade da AssistênciaResumo
A segurança do paciente é um dos principais pilares da qualidade na assistência em saúde, especialmente no que se refere à administração segura de medicamentos. Este estudo de caso, realizado no Hospital e Maternidade Rio do Testo (HMRT), em Pomerode, Santa Catarina, tem como objetivo analisar a atuação da equipe multidisciplinar na prevenção de erros relacionados à medicação. Fundamentado nas Metas Internacionais de Segurança do Paciente propostas pela Organização Mundial da Saúde, com ênfase na Meta 3, o estudo destaca a importância da adoção de práticas seguras, da comunicação efetiva entre os profissionais de saúde e da capacitação contínua das equipes. Evidencia-se o papel fundamental da enfermagem na identificação precoce de riscos e na implementação de estratégias preventivas, visando à redução de eventos adversos e à promoção de uma assistência mais segura e qualificada. Trata-se de um estudo de caso com abordagem exploratória e de campo, fundamentado em revisão de literatura. Foram utilizados artigos científicos, livros e dissertações obtidos em bases de dados como a Biblioteca Virtual em Saúde, Google Acadêmico e publicações do Ministério da Saúde, conforme Marconi e Lakatos (2017). Este estudo analisa a qualidade e a segurança na assistência a partir de um caso clínico pediátrico atendido em emergência. A paciente, de 8 anos, apresentou dispneia e evoluiu com suspeita de pneumonia e necessidade de terapia intensiva. Durante o atendimento, foram administrados medicamentos, incluindo sulfato de magnésio, com posterior agravamento do quadro e necessidade de intubação. O caso destaca os riscos relacionados à administração inadequada de medicações, especialmente quanto à dosagem. Ressalta-se a importância do monitoramento rigoroso e de práticas seguras para a prevenção de eventos adversos. Conclui-se que o fortalecimento da educação continuada, a melhoria nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, bem como a atuação integrada entre enfermagem, equipe médica, farmácia e tecnologia da informação, são essenciais para a redução de riscos e para a promoção de uma assistência mais segura e eficaz.
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Referências
BORGHETTI, Júlia Nicolini et al. Asma brônquica: protocolos de controle e uso de corticosteroides inalatórios em pediatria. Aracê, v. 8, n. 3, p. e12400-e12400, 2026.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013.
CLASSEN, D. C. et al. Global trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Affairs, v. 30, n. 4, p. 581–589, 2011.
DALMORA, Daniele de Ávila et al. Continuous infusion of magnesium sulfate to treat acute severe asthma in a Brazilian pediatric emergency department. Pediatric Emergency Medicine Journal, v. 11, n. 3, p. 129-135, 2024.
FERRAZ, Eduardo Martins et al. Cultura de segurança do paciente nas organizações de saúde. Revista Multidisciplinar do Nordeste Mineiro, v. 1, n. 3, p. 1-16, 2026.
INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES (ISMP). Medication safety principles and practices. 2020.
IRAZUZTA, Jose Enrique; CHIRIBOGA, Nicolas. Magnesium sulfate infusion for acute asthma in the emergency department. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v. 93, n. 1, supl., p. 19-25, 2017.
IZUMI, Millena Saori Floriani et al. Asma: aspectos morfofuncionais, prevalência, fatores de risco e desencadeantes. Boletim do Curso de Medicina da UFSC, v. 12, n. 1, p. 22-26, 2026.
JOINT COMMISSION. Sentinel event data: root causes by event type. Oakbrook Terrace, 2015.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. 7. ed. Oakbrook Terrace: JCI, 2020.
KAUSHAL, R. et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA, v. 285, n. 16, p. 2114–2120, 2001.
LEWIS III, James L. Hipermagnesemia. In: Manual MSD: distúrbios endócrinos e metabólicos. Revisado em jun. 2025.
MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 8. ed. São Paulo: Atlas, 2017.
MARTINS, Maria Gessiane de Queiroz et al. Gestão da polifarmácia e interações medicamentosas no transtorno do espectro autista: uma revisão integrativa sobre a segurança do paciente. Revista Tópicos, v. 4, n. 30, p. 1-18, 2026.
MELO, Ana Lúcia Pinto et al. Gestão de risco e segurança do paciente: erro na administração da terapêutica. In: Gestão em enfermagem baseada em evidências: prática, procedimentos e intervenções, v. 1, p. 86-96, 2024.
OLIVEIRA, Francisco Braz Milanez et al. A importância dos registros de enfermagem na qualidade da assistência: uma revisão integrativa. Periódicos Brasil: Pesquisa Científica, v. 5, n. 1, p. 2353-2362, 2026.
PINTO, Vitória Viana Gomes et al. Estratégia interativa sobre segurança do paciente: relato de experiência. Research, Society and Development, v. 15, n. 3, p. e5115350772, 2026.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, 2000.
RIBEIRO, Joana et al. Segurança do paciente na APS: percepção de médicos de saúde da família. Revista Recien – Revista Científica de Enfermagem, v. 16, n. 44, p. 3-15, 2026.
SERPA, Rafaela et al. Caracterização de processos éticos envolvendo profissionais de enfermagem. Revista Rene, v. 27, p. 132, 2026.
SOUZA, José Leandro Ribeiro de. Análise das interações medicamentosas em uma enfermaria cardiológica de um hospital filantrópico no município de João Pessoa. Revista Eletrônica da Estácio Recife, v. 13, n. 1, p. 216-230, 2026.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medication without harm: global patient safety challenge on medication safety. Geneva: WHO, 2017.
